Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilave ücret karşılanır

1 Ocak 2012 tarihinden beridir zorunlu olarak uygulanan genel sağlık sigortası (GSS) ile herkesin sağlık güvencesinin olması sağlanmıştı. Bu tarihten sonra sigorta kapsamında olmayan kişiler de gelir tespiti yaptırarak gelir durumuna göre primli veya primsiz şekilde GSS’li olmaya başladılar. Bu şekilde SGK, GSS’li olanların hastanelerden aldıkları hizmete göre hasta adına ilgili hastaneye Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerini ödemekte. Bununla birlikte sigortalıda bu bedel için ayrıca bir ilave ücret ödemektedir.

İlave ücret; SGK ile sözleşmeli, vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden SGK’ca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla sigortalıdan alınan artı ücrettir. Sigortalıdan SGK’nın ödediği para haricinde ilave ücret alacak olan sağlık hizmet sunucusu belirli kategorilere ayrılmıştır. Bu kategoriler Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversitesi Hastanelerinin Puanlandırılması Yönergesi gereği uygulanan 400 maddelik bir kriter testi sonucu belirlenmiş ve sağlık hizmet sunucusu hizmet standardına göre A, B, C, D ve E şeklinde sınıflandırılmıştır. İlave ücrette bu kategorilere göre değişiklik göstermektedir. Buna göre kategoriye göre sağlık hizmet sunucusu sigortalıdan yüzde 30 ila 90 arasında ilave ücret alabilmektedir. Örneğin E grubu bir özel sağlık kuruluşunda muayene ücretinin yüzde 30’unu ödemek yeterliyken A grubu hastanelerde ücretin yüzde 90’ı talep edilebiliyor. Belirlenen sınırın üstünde ilave ücret alınması ve fazladan ilave ücret alınanların şikayet etmesi halinde SGK söz konusu özel sağlık kuruluşuna haksız olarak alınan ilave ücret tutarına göre belirlediği miktarda idari para cezası uyguluyor.

Katılım payı devlete

Sağlık hizmet sunucuları hizmet verdiği sigortalıdan aldıkları ilave ücreti kendi kasalarına koymaktadır. Bu tedavinin finansmanı için sigortalının ödediği miktardır. Bir de sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek katılım payı alınmaktadır. Bu pay GSS’li olarak sağlık hizmetinden yararlanmanın genel bedelidir. Katılım payı daha çok sağlık hizmeti ile ilgili suistimal uygulamaların önüne geçilmesi için koyulmuş bir ödemedir. Katılım payı, aile hekimliği ve diş hekimi muayenesinde alınmayacaktır. Bununla beraber, ayakta tedavilerde, resmi sağlık hizmeti sunucularında 5 TL, özel sağlık hizmeti sunucularında 12 TL alınacaktır. Ancak reçete yazılması halinde de her reçete için 3 TL katılım payı alınacaktır. Reçetedeki üçüncü kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 TL, olmak üzere katılım payı alınır. Bu katılım payları, ilgili sağlık hizmet sunucuları ve eczaneler tarafından sigortalıdan tahsil edilerek SGK’ya aktarılır. Kurumdan gelir ve aylık alanların aylığından doğrudan kesilir. Bu ödenen paralar ilgili hastane ve eczanelerin kasasına girmez.

Görüldüğü üzere, GSS’li olan kişiden veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerden aldıkları sağlık hizmeti karşılığında ilave ücret ve katılım payı alınmaktadır. Katılım payı sabit bir rakam iken ilave ücret alınan sağlık hizmetinin bedeline göre değişmektedir. Bu bedel bazen bütçeyi zorlayacak limitlere de çıkabilmektedir. Tabii ki her şeyin başı sağlıktır ama masraflı tedaviler için de iyi mali analiz yapılmalıdır. İşte bu riskin, yani tedavi sonucu karşımıza bütçemizi aşacak miktarda hastane faturasının önüne geçilmesi için tamamlayıcı sigortalılık uygulaması akılcı bir uygulama. Bu günler de fazlaca tartışılıyor. Ancak tam olarak uygulamaya konulamadı, tamamlayıcı sigorta poliçeleri yaygınlaşmadı.

Tamamlayıcı sigorta uygulaması ile GSS’li olan kişi veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler özel sağlık hizmet sunucularından aldıkları sağlık hizmeti sonucu çıkacak olan ilave ücreti tamamlayıcı sigortadan karşılayacaktır. Bu uygulama özel sigorta şirketleri için yeni bir pazar oluşturacağı gibi özel hastanelerin SGK’nın belirlediği limitlere sadık kalmasını sağlayacak ve bu şekilde GSS’li olan kişi de abartı ilave ücretlerden kurtulacaktır. Bununla birlikte; özel sağlık hizmet sunucuları da verdikleri sağlık hizmetlerinin karşılığını tamamlayıcı sigorta kapsamında özel sağlık sigortasından tahsil edebilecektir. Ancak burada önemli olan tamamlayıcı sigorta primlerinin, maliyetinin makul seviyede olması gözden kaçırılmamalıdır. Bunun için tamamlayıcı sigorta poliçelerinin sigortalının gideceği hastane kategorisine göre ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekir.